Московский аллерголог-иммунолог, в эфире ГБУЗ "ГКБ №52 ДЗМ"

Отчет

05.12.2020 состоялась V Цифровая Школа «Московский аллерголог-иммунолог». На онлайн-трансляции присутствовало 1040 врачей.

Научные руководители:
Лысенко Марьяна Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, Главный врач ГБУЗ "ГКБ №52 ДЗМ", Герой Труда РФ.
Фомина Дарья Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, руководитель Центра аллергологии и иммунологии ДЗ Москвы при ГБУЗ "ГКБ №52 ДЗМ", главный внештатный аллерголог-иммунолог ДЗ города Москвы.

После приветственного слова организаторов первой с докладом «Роль FeNO в диагностике аллергического воспаления» выступила Елена Александровна Вишнева.

FeNO – это фракционная концентрация выдыхаемого оксида азота, единицей измерения которой является PPB (parts per billion). Елена Александровна предоставила международные научные исследования об эффективности проведения метода исследования FeNO у детей и взрослых.

Практическое использование данного метода возможно для:

• Диагностики бронхиальной астмы (БА);
• Контроля эффективности терапии ингаляционными ГКС;
• Контроля приверженности терапии иГКС;
• Определения предиктора ответа на ГКС и таргетную биологическую терапию;
• Определения предиктора обострений БА;
• Определения предиктора формирования БА у дошкольников;
• Отбора пациентов с БА для терапии моноклональными антителами.

Следующим с докладом «Функциональная диагностика бронхиальной астмы» выступил Черняк Александр Владимирович.

Для постановки диагноза БА важно наличие варьирующих по времени и интенсивности соответствующих респираторных симптомов, а также подтверждение вариабельной бронхиальной обструкции (которую необходимо подтвердить бронходилатационным тестом с оценкой обратимости или другими инструментальными методами).

Александр Владимирович подробно остановился на новых рекомендациях GINA. Согласно им, в условиях нынешней пандемии не рекомендуется использовать спирометрию у пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19. Это связано с тем, что при проведении спирометрии могут распространятся вирусные частицы - персонал/пациенты подвергаются риску заражения. Помимо этого, спирометрия должна быть прекращена, если пациент испытывает боль во время маневра.

Далее спикер продемонстрировал методы исследования бронхиальной гиперреактивности (БГР), подробно остановившись на категоричном и вероятном методах. Категоричный метод игнорирует возможность изменения БГР, вероятность «сомнительного» диагноза астмы и отсутствие «золотого стандарта» для ее клинической диагностики. Вероятный метод учитывает вероятности астмы у больного, у которого диагноз предполагается на основании симптомов, но не является очевидным. В своей практике Александр Владимирович чаще использует вероятностный метод.

Следующим с докладом «О чем может рассказать эозинофил?» выступил Анаев Эльдар Хусеевич.

Эльдар Хусеевич начал свой доклад с определения эозинофилии и функциях эозинофилов. Далее спикер пояснил отличия легочных эозинофилий
идиопатических и вторичных.

В завершении своего доклада лектор привел клинический случай пациентки 48 лет с идиопатической хронической эозинофильной пневмонией, которой ошибочно ставили диагноз «бронхиальная астма, тяжелая степень». Эльдар Хусеевич подчеркивает, что течение данных заболеваний очень схоже - зачастую провести между ними дифференциальный диагноз бывает затруднительно.

Далее выступил Сергей Вячеславович Федосенко с докладом на тему «Тяжелая астма и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Принципы диагностической настороженности и осмысленность выбора терапии».

Сергей Вячеславович продемонстрировал результаты когортного исследования французских ученых о диагностике и лечении эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА). По данным этого исследования у 91% пациентов с ЭГПА диагноз был поставлен при обращении по поводу бронхиальной астмой. Основные проявления ЭГПА:

• У 48% поражения ЛОР-органов (экссудативный средний отит, стойкое отделяемое из уха, нейросенсорная тугоухость);
• Признаки поражения легких (у 39% признаки наличия инфильтрации в легких, у 8,9% регистрировали плевральный выпот);
• В 27% случаев были поражения миокарда;
• У 23% поражения органов ЖКТ (проявлялись в виде болей в животе);
• В 51% случаев наблюдалась периферическая нейропатия;
• У 40% - поражения кожи (узелки, крапивница, язвы на коже);
• В 22% случаев были поражения почек (в частности, некротизирующий гломерулонефрит).

Следующий блок доклада Сергей Вячеславович посвятил медикаментозной терапии ЭГПА. В настоящее время в РФ зарегистрировано 5 препаратов биологической терапии, мишенями которых является ключевые молекулы Т2 воспаления:

• Меполизумаб;
• Реслизумаб;
• Бенрализумаб;
• Дупилумаб;
• Омализумаб.

Профессор подробно остановился на препарате меполизумаб. Данное ЛС подходит для лечения тяжелой БА эозинофильного фенотипа детей с 6 лет и взрослых, а также для лечения ЭГПА у взрослых. По данным международных и отечественных исследований меполизумаб возвращал уровень эозинофилов крови в пределы физиологической нормы без полного истощения пула. Также Сергей Вячеславович отметил, что при ЭГПА на фоне терапии меполизумабом 53% пациентов достигли ремиссии, в сравнении с применением плацебо (19%).

В завершении своего доклада Сергей Вячеславович резюмировал, что необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз у каждого пациента с проявлениями тяжелой БА с гиперэозинофилией крови для корректного
назначения таргентных препаратов.

Далее с докладом «Обобщая опыт лечения эозинофильного фенотипа тяжелой бронхиальной астмы» выступила Дарья Сергеевна Фомина.

В начале своего доклада Дарья Сергеевна рассказала об основных отличиях тяжелой астмы от трудной астмы. Спикер пояснила, что тяжелая астма является составляющей трудной астмы, однако при тяжелой астме есть приверженность к терапии, пациенты получают высокие дозы препаратов и зачастую у них имеются коморбидные состояния. Тяжелая эозинофильная астма характеризуется постоянным эозинофильным воспалением дыхательных путей и встречается как у пациентов с наличием атопических заболеваний, так и без них.

Следующий блок своего доклада Дарья Сергеевна посвятила лечению эозинофильного фенотипа тяжелой астмы. По мнению спикера, одним из удобных по введению и патогенетически обусловленным при эозинофильном фенотипе является препарат, направленный против ИЛ-5 – меполизумаб. Спикер привела результаты многочисленных авторитетных отечественных и международных исследований, которые свидетельствуют об эффективности данного препарата.

Следующим с докладом на тему «Долгосрочная анти-IgE терапия БА: когда ставятся амбициозные цели» выступила Надежда Павловна Княжеская.

В начале своего доклада Надежда Павловна пояснила значение болезнь-модифицирующей терапии – это вид терапии, направленный на фундаментальные механизмы патогенеза БА и/или патологические изменения в дыхательных путях. В долгосрочной терапии болезнь-модифицирующая терапия должна достичь конечной цели – профилактика и излечение от астмы. Есть два направления действия данной терапии – ремоделирование и естественное течение БА.

Далее спикер продемонстрировала фармакологические и немедикаментозные вмешательства с целью вторичной и третичной профилактики БА. На сегодняшний день доказана эффективность третичной профилактики биологическими препаратами, в частности, омализумабом.

Надежда Павловна представила результаты клинических исследования лечения БА у детей омализумабом. После отмены терапии этим препаратом у детей в течении 4 лет не было симптомов астмы - результаты свидетельствуют о том, что у омализумаба есть потенциал для болезнь-модифицирующей терапии.

В завершении своего доклада лектор продемонстрировала клинический случай из своей практики. Пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма, аллергическая форма, тяжелого течения, стероидозависимая (терапия 5 ступени). Гиперчувствительность к бытовым и эпидермальным аллергенам. Хронический полипозный риносинусит» помимо базовой терапии БА 5 ступени была назначена терапия омализумабом. Через год у пациента на фоне приема данного препарата отменили метилпреднизолон. Через 7 лет лечения на основании хорошего самочувствия, отсутствия приступов БА в течении 8 лет и нормальных показателей диагностический исследований отменили введение омализумаба. На данный момент прошло 13 лет - пациент по-прежнему чувствует себя хорошо, приступы удушья не беспокоят, что свидетельствует об эффективности омализумаба в качестве основного препарата болезнь-модифицирующей терапии.

Завершающий доклад на тему «Хроническая спонтанная крапивница и бронхиальная астма» предоставила Ковалькова Елена Вячеславна.

Елена Вячеславовна продемонстрировала клинический случай пациентки с хронической спонтанной крапивницей (ХСК) и БА атопической и неатопической формы (эозинофильный фенотип). Ввиду неэффективности терапии антигистаминными препаратами (АГП), помимо базисной терапии БА, пациентке назначили иммунобиологическую терапию омализумабом. Данная терапия показала свои результаты уже в первую неделю.

Спикер резюмирует, что примерно 50% пациентов с ХСК не отвечают на стандартные дозы АГП. Около 15% пациентов с ХСК также не отвечают на эскалационные дозы АГП, что требует назначения иммунобиологической терапии. В течении всего образовательного мероприятия слушатели задали большое количество вопросов и получили исчерпывающие ответы от всех экспертов.